我選的主題叫「能醫須自醫 (自知)？」，是帶問號的。在座的醫生，如果傷風感冒也許可以自己處理，但如果要做手術大概不能自己開刀。我們做心理治療的，有時聽受助者講創傷經驗要聽得很仔細，不只是大概輪廓。聽了很多創傷事件，如果我們自己又有些創傷經驗還沒有被疏導處理，兩個創傷的心碰在一起會如何？
這講座我有三個目標：
第一，給大家一個框架，把不同種類的創傷整理一下。
第二，跟大家作一些反思，這些創傷有沒有發生在自己身上、對我們有什麼影響呢？
第三，我最想做的是鼓勵大家多照顧自己，多做自我關愛（self-care）。
我經常跟我的學生說，我們做助人工作的，自己就是醫治的工具，請你好好保養，把它擦亮，不要讓它生鏽，生了鏽用得不暢順，效果就不好了。希望大家都有更高的意識，好好照顧自己。
助人者常會遇到的創傷類型
要多嚴重的創傷才算是創傷呢？若根據DSM-5的定義，創傷要是威脅到生命安危，有災難性的，但ICD11（國際疾病手冊11）則提及每個人的門檻會不同。因為有些不同的性格、經歷，出現創傷後遺症的可能門檻會低些。我們談到創傷也會說有大「T」, 小「t」。T是單一的大型的創傷事件，比如嚴重的交通意外、天災人禍，自然帶來很大影響。而t是日常累積的小的創傷事件。比如你打一個小朋友十下，或者不算大件事，但若天天打呢？又打又罵呢？這可能會形成發展期創傷（developmental trauma）, 有機會影響整個人的成長。
以下給大家一個框架去釐清各種助人者常會遇到的創傷：
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Direct Trauma (直接創傷) |
Indirect Trauma (間接創傷) |
Other related conditions (間接相關創傷) |
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Simple PTSD (簡單創傷後遺症) |
Secondary Trauma (二次創傷) |
Burnout (疲勞過度) |
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Vicarious Trauma (同理創傷) |
Counter-transference (反移情) |
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Complex PTSD (ICD-11) (複雜創傷後遺症) |
Traumatic Counter-transference (創傷性反移情) |
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Compassion Fatigue (關愛疲勞) |
Triggered PTS/ CPTS (被觸發的創傷) |
第一欄是直接創傷（Direct Trauma），是自己身受其害的創傷。第二欄是間接創傷 (Indirect Trauma)，即不是直接發生在自己身上的。這裡開始出現一些混亂的名詞，二次創傷（Secondary Trauma），同理創傷（Vicarious Trauma），和關愛疲勞（Compassion Fatigue）。稍後再講講它們的區別。第三欄是常常和創傷有關的情況，比如疲勞過度（Burnout），反移情（Counter-transference），創傷性反移情（Traumatic Countertransference），或者是被觸發的創傷反應（Triggered PTS/ CPTS） 。
直接創傷
簡單創傷後遺症 (Simple PTSD) 大家都了解，主要有三類症狀：一. 入侵思想或影像；二. 逃避有關的提示；三. 身體或情緒反應過敏。我們暫且不討論是否到了「病症」（Disorder）的嚴重程度，而是著眼於助人者常有的創傷體驗（Trauma exposure）。你曾否試過有邊緣人格障礙（Borderline Personality Disorder）的受助者，突然拿刀出來說要界手？或突然伸手出來讓你看剛在門外自殘的血淋淋的傷口? 又或者對你大罵? 這些都是我們在提供治療中可能會經歷的，但過後你有沒有一些上述的創傷後遺症狀呢? 有一次，我有個爭撫養權的個案，雙方在法庭爭撫養權，鬧得很不愉快。我的報告可能對其中一方比較有利，打完官司離開時，另一方追上來，在大庭廣眾下指著我破口大罵，說我偏袒，要告我。其後兩、三天我都會有些入侵影像（intrusive image），作夢也好像夢見相關情況，例如做錯事或被罵；相信大家在提供治療中也遇過類似的情況。又或者自己私人生活裡面也會有創傷性事件，比如交通意外、親友突然離世等。美國有個全國性調查，有五成的男性及六成的女性曾遇過創傷事件。我們在座六、七百人，就可能有三、四百人遇過創傷事件；有些可能只帶來短期影響，過了不久就回復正常；但也有一些可能潛藏了，傷害還在。我們自己可要留意！
複雜創傷後遺症（Complex PTSD）(ICD-11, 國際疾病手冊11）就是在一般的創傷反應之上還加上了很多調節障礙（dysregulation）；整個人都好像散散的。它的特徵為情緒混亂失調、不知自己是誰、很空虛、不知自己想要什麼、做什麼都不開心，以及人際關係上的混亂失調。複雜創傷後遺症大多來自發展期創傷（developmental trauma），如兒童虐待（child abuse），或其他重覆性的暴力虐待。
Cook et al. (2005) 這篇文章講到複雜創傷後遺症對七個領域的影響：
- 依附關係（attachment）出問題，影響人際關係；
- 對生理的影響。它會影響大腦發展，進而影響整個人的成長。以下這個影片詳細介紹這點，大家有時間可以看看。 (https://youtu.be/ZYrLi10zg20)
- 對情緒調節功能的影響，以致情緒甚為不穩定；
- 產生不同程度的解離反應(dissociation) ；
- 控制力弱、做出各種衝動行為；
- 認知缺損；
- 自我感覺 (sense of self) 散亂。
大家可能說這七個範圍差不多涵蓋了整個人生，這麼嚴重的問題，我們作心理治療師的應該沒有吧！但根據社署的數字，兒童虐待（child abuse）案例每年有900多個，新的案例每年200多個；而外國的數據，2015年的一個長期研究顯示，曾經在童年受過身體虐待的人有超過20%，受過情感虐待的超過30%；可見兒童虐待或具傷害性的管教其實很普遍。大家需要有足夠的自我察覺（self-awareness），知道童年的經驗如何影響自己，因為如果我們有一些自己的創傷經驗未處理，可能會在輔導的過程中被觸發。
間接創傷
我們今天的重點是講間接創傷，就是非直接發生在我們身上的。常見的術語是二次或二手創傷（secondary trauma）。這些創傷發生在我們的受助者或身邊其他人身上，但我們也受到影響，形成二手創傷。例如有些巨大災難，電視鋪天蓋地地報導，我們看得多也可能會有一些入侵的影像。受助者把他們的經歷告訴我們，講得很仔細，我們也可能受影響。二手創傷這個概念是比較籠統的，只要不是親身承受的，都可以稱為二手創傷。
同理創傷（Vicarious trauma）
這概念特別指在一個共情關係 (empathic relationship) 裡面，當我們很有同理心、設身處地、感同身受地傾聽受助者的慘況，慢慢這創傷就像「傳染」了給我們，逐漸積聚形成一些改變。有一段時間我連續接見了好幾個交通意外的個案。其中一位女士在行人路上走，突然有輛車衝過來，把她整個人撞進路邊的一個店舖。若有人抓拍到那一刻，已經相當震撼。但我們做輔導的，要談得很細緻。走路時心情如何，被撞之前有沒有看見，被撞後是暈倒了嗎，醒來又怎樣？如果受助者有些入侵影像，我們在治療過程中可能更要仔細問她的影像是怎樣的, 有可能是血淋淋的驚嚇場面。當受助人仔細描述那些創傷性的場面和她的心情，如果我們很有同理心、感同身受，那麼對我們也會有一定程度的影響。
很短時間內我又接見了另一個案，一家人出國旅行，發生交通意外，只有他一人生還。真的很殘忍！但我們作治療的，還要仔細問他當時的情況。就這樣連續接見了幾個類似的個案後，剛巧我和先生出國旅行，在路上開車，旁邊一輛車換線過來，其實一點危險都沒有，我卻嚇得大叫起來。我先生很不解我怕什麼，我也不知怎麼跟他解釋。我想是我連續處理好幾個交通意外的個案，自己也被感染到危機感過高；過了一些日子才慢慢恢復“正常”。這些就是積聚性的改變，我也不是在處理一個案例後突然改變，而是一個再一個，慢慢積聚了一些對交通危機的想法、感覺及身體反應而變得過度緊張。若這些變化是暫時性的，那是很自然的現象；但如果形成了長期的變化，不再逆轉，那麼就要留意了，因為除了影響我們自己的日常生活外，也可能影響我們提供治療的客觀性及有效性。
同理創傷除了對身體及情緒反應帶來積聚性改變外，也可能改變我們的世界觀。這些交通意外，傷者都是無辜的，都是一剎那就發生，傷亡很是慘重。若常常面對這些悲慘的事件，我們的世界觀也可能會起變化，例如認為人生十分無常，或「好人冇好報」等。此外，同理創傷也會帶來屬靈上的衝擊。有一個受助者憶述她童年受到的身體虐待 -- 爸爸每天下班回家都會打她。她每天黃昏都會禱告，求天父讓她爸爸晚點回家，或者回家時太醉了不再打她 … 一個小朋友，每天都禱告，卻每天被打。禱告有用嗎？
由此可見，這些同理創傷可以對我們的身心靈有很大衝擊。我們必須先對造成的影響有自我察覺（self-awareness），才能好好處理這些影響，進而能夠有創傷後成長（Post-traumatic Growth）。研究顯示，輕至中度的同理創傷帶來的創傷後成長最大，而當創傷到達嚴重程度，人難以承受，創傷後成長可能較少。遇到創傷的個案，受助者和我們都經歷傷痛，但也都可以經歷成長。
關愛疲勞
跟同理創傷有些重疊的是關愛疲勞（Compassion Fatigue），但兩者的重點有所不同。前者重點是創傷對身心靈的影響，後者則是疲勞，沒力氣再繼續下去。同理創傷是在一個共情關係裡發生的，常指在心理治療中發生。關愛疲勞則不限於心理治療，也常見於醫生、護士等助人的專業。這些專業人士要拿很多心力、關愛出來，如果來不及「充電」，就會疲勞過度，甚至癱瘓下來。如果輔導員工作量大，並需處理很多創傷個案，而受助者經歷很多痛苦，那麼輔導員也需要承載這些傷痛，需要很多心力。所以在創傷個案的輔導中，更容易出現關愛疲勞。
列表的第三欄是幾個跟間接創傷相關的概念。過度疲勞（Burnout）和關愛疲勞有一些重疊，但它不限於助人的行業。過度疲勞通常是由於工作量太大、沒有成功感、缺乏支持，或來自上司的壓力等。當然，它可以和關愛疲勞同時存在。
反移情（Countertransference）大家很熟悉了。它指治療師自己有未解的心結，在輔導關係中把問題投射到受助者身上，影響了治療關係及客觀性。那麼什麼是創傷性反移情（Traumatic Countertransference）呢？提出這概念的Dr. Herman是研究兒童虐待的。它指一個人在童年受過虐待，非常無助，並沒有被醫治；長大後仍帶著這無助的感覺，這人如果成為了助人者，可能有一個很強的衝動要作「救世主」。因為救不了自己，就要去救受助者。我們可要自己反思一下有沒有這樣的救世主情結呢？
第三欄最後一項為被觸發的創傷（Triggered PTS/ CPTS），指的是我們原有的創傷表面看似已經平復，直到遇見一位受助者，觸發了我們的創傷經驗，出現創傷後遺症的症狀。有好些接受我督導的助人者曾提到，不知為何面對某位受助者時，就是不想深入談下去；或處理某個案總是感覺很無力、失去方向。這幾位助人者原都有很強的專業能力和治療技巧，這些個案有何特別之處，令他們這樣無助無力呢？原來這些都是創傷個案，而性質跟他們曾受過的創傷有些相似，因而觸發了他們未痊癒的傷痛。他們每次見完受助者都很受影響，沒有胃口吃飯，晚上睡不好，出現與自己往日創傷相關的入侵影像，甚至情緒波動，在見對方之前自己想哭，見完覺得心力交瘁，卻又要趕著見下一位受助者。我們剛才提及受過創傷的人口比例這麼高，不難想像我們也有一些隱藏的創傷經驗，可能會被受助者觸發呢！
接著簡單講講同理創傷後的成長（Vicarious PTG）和關愛滿足（Compassion Satisfaction）。剛才我們講關愛疲勞，但與之相反，當我們付出關愛，看到受助者被醫治時會有一種滿足感；看到受助者的堅毅、勇氣和生命力，我們也會受感染，從而得到同理創傷後的成長和關愛滿足。
能醫須自知
你有沒有同理創傷或關愛疲勞的情況呢? 給大家介紹叫
Professional Quality of Life Scale（https://proqol.org/ProQol_Test.html）這問卷。它會問你是否出現疲憊，睡眠不佳，不想上班等徵狀。大家有興趣可以上網填填，網站也會給出分數。
同理創傷和關愛疲勞徵狀表 (摘錄自The Compassion Fatigue Workbook)
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身體癥狀
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行為癥狀
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情緒、心理癥狀
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剛才講了很多創傷的反應及徵狀，您有沒有呢？接下來我們就開始自我反思之旅。
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反思練習一： 我的警號
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自我察覺
一個好的心理治療師需要有高度的自我察覺（self-awareness）。察覺什麼呢？
• 我的成長歷史和性格怎樣影響我？
• 我的原則、價值觀如何影響我處理個案？
• 我覺得不安全的時候有什麼自然的防禦反應（defense）？
• 我有什麼弱點和長處？
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反思練習二：成長歷史和性格的影響
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反思練習三：我們的原則和價值觀
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反思練習四：我們的防禦反應 當我有以下情緒的時候會，有什麼慣性反應? (例如感到憤怒時，我的反應是什麼？是不是立刻用詞尖銳些，態度強勢些，攻擊對方呢？還是我會隱藏自己的情緒，顯得很怯懦呢？有些人憤怒時攻擊，挫敗時攻擊，受傷時還是攻擊。在感受到負面情緒時的本能反應，這些就是防禦反應。你有哪些防禦反應呢？)
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反思練習五: 角色/狀態轉變
本來我們是處於一個助人者的角色及狀態，很平穩，很客觀，能容納受助人的各種情緒。有什麼情況會讓我們變成以下的狀態？
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** 高度的自我察覺還包括一種不焦慮的臨在（non-anxious presence） -- 讓自己與受助者的痛苦並存，但我們並不包攬他們的痛苦。
自我反思
除了高度的自我察覺（self-awareness），一個好的治療師還需要深度的自我反思（self-reflection）。自我反思需要幾個元素：
- 需要時間、空間來反思。我們有沒有花時間反思創傷對我們的影響？
- 恰當的方法。每個人適用的反思方法不同，例如尋求個人心理治療、寫日記、回答一些反思的問題（如我今天給大家的反思練習）等。
- 個案討論或小組督導，不單提供支持，亦有助反思。
- 專家督導/ 「了解創傷的督導」（Trauma-informed Supervision）：近年國外鼓勵 「了解創傷的督導」，指的是督導者敏銳於治療師可能遭遇的創傷經驗，以致能提供更適切及具保護性的督導。
理直氣壯的自我關愛
作一個好的治療師，要懂得理直氣壯的自我關愛（Self-validated Care-giving）。這是什麼意思呢？就是說既知道治療師的工作帶來額外的創傷風險，少接一些個案，少做一些行政工作，投資於自我關愛，也不必覺得內疚。我們從一開始就說，我們自己是治療的工具，多花些時間保養好這工具，可不必內疚哩!
自我關愛包括什麼呢？
- 留意並照顧好自己過去的傷口
- 保持界限。因為創傷會「傳染」，我們的界限維持得好，就不那麼容易被受助者的創傷所傷害
- 對於助人者的關愛之心。我們對受助者常懷關愛，但對我們自己呢？對我們的同行呢？
- 知道自己的限度及底線。我們接見創傷的個案要有數量及種類的限制，不要超越自己能應付的範圍
- 多練習活在當下 (Being present) 及對自己真誠 (genuine)
- 一般的自我照顧，例如均衡生活、保持身體健康、足夠的情感及社交支援、靈性資源等等
機構也可以建構一個了解創傷的、增加抗逆能力(resilience)的文化。同事沒有創傷反應，出勤率也會提高。當我們做好自我關愛，就可以和受助者及同事一起實現創傷後的成長。
雖然有很多內容來不及講，但希望講座能鼓勵大家提升自我省察，了解創傷怎樣影響我們，然後可以超越創傷，和我們的受助者一起實現成長。
References:
Cook, A., Spinazzola, J., Ford, J., Lanktree, C., Blaustein, M., Cloitre, M., van der Kolk, B. (2005). Complex Trauma in Children and Adolescents. Psychiatric Annals, 35(5), 390-398.
Mathieu, F. (2012). The compassion fatigue workbook. Routledge: NY.
McCann, I. L., & Pearlman, L. A. (1990). Vicarious trauma: A framework for understanding the psychological effects of working with victims. Journal of Traumatic Stress, 3, 131–149. http://dx.doi.org/10.1007/BF00975140
ProQOL website: https://proqol.org/Home_Page.php
在上次講座中，李詠茜博士提供了多個反思練習，助同業提升對自身狀況的覺察，這是照顧自己的第一步。時間所限，李博士當日未能作出更多分享，希望透過本文作點補充。
口述：李詠茜博士
整理：梁趙穎懿女士
就助人者的自我照顧而言，李博士將自我照顧按深入程度分為三個層次，創傷的影響愈深，需要的自我照顧層次也愈深，分述如下：
第一層：生活調適
這是最基本的自我照顧，非助人者亦十分需要。包括：
- 消閒減壓活動：最好的減壓活動當然是運動，其他嗜好如畫畫、唱歌、行山、烹飪、種植等均是有效的消閒減壓活動，令人放鬆繃緊的神經，享受閒暇。
- 時間管理：現代人生活忙碌，很容易忽略消閒減壓活動，甚至睡眠不足，影響健康。必須做好時間管理，工作不要過量，事情要根據重要性及自己的價值觀來取捨。
- 均衡生活：尤指工作以外有其他有意義的活動和關係；例如做義工、朋友相聚、與親友保持良好關係，互相支持，亦不要忽略靈性上的滋養。
第二層：對應助人者的關顧疲勞、反移情及同理創傷
1) 自我覺察：包括覺察自己的情緒變化、身體不適、價值觀或信念的轉變（有沒有動搖自己的核心信念？動搖的程度如何？），以及一些警號（參前文詳述的身體癥狀、行為癥狀和情緒／心理癥狀）。
2) 自我反省：深入反省需要時間空間，因此助人者需要預留空間誠實面對自己。前文(見助人者的創傷：能醫須自醫 (自知)？)反思練習一至五提供具體的反省指引，讓助人者對個人狀況、環境因素、互動情況、過去經歷等有全面詳細的反思。
3) 相應調適：例如：發現自己想逃避處理某些個案、不安全感上升、人生觀及價值動搖等情況，可能反映同理創傷，需要調整個人信念或期望；又如心靈疲憊、乏力付出、感到有心無力、想抽離情感，可能反映關顧疲勞，則需要增加情感支援或其他資源。
4) 提高抗逆力：這可以說是未雨綢繆之舉；譬如
- 建立正面的人生觀及價值觀，採納正向思維，練習接納和感恩
- 抓緊使命、理想及信念，尋找更高意義 (higher meaning)
- 關愛自己(Self-compassion)：助人者經常是付出的一方，容易在投入照顧別人時忽略自己的需要，所以亦需要自我關懷，保養愛惜，與自我連結親和。
- 平日進行聚焦練習（centering practice），例如：呼吸練習、鬆弛練習、各類默想、內視（visualize）安全地點或相依人物等等。
- 靜觀練習(mindfulness practice)：靜觀的核心精神是活在當下、接納及非批判性。個人不希望靜觀變為空無的境界，若是基督徒，靜觀事件中上帝的足跡，或配合默想聖經，可以成為屬靈上的錨(spiritual anchor)。
- 創傷管家觀念(trauma stewardship)：助人者需要緊記，我們只是「托管」受助人的創傷，與他們一同面對，放工後也要放下，不帶回家，不「攬上身」。我們需要適當的界線、適度的抽離，放工後可以投入自己的世界，才是好的管家。
第三層：尋求個人輔導及／或專業上的支援
無論是被受助人的言行傷害，抑或被受助人的創傷勾起助人者自身過去的創傷，覺察後需要尋求督導或同儕支援，甚至接受輔導 / 治療，作深層的重建或醫治。若自己被卡在未了的創傷中，則無法有效地幫助當事人，有時甚至需要承認自己的限制，轉介個案。
面對苦難
在同理創傷中，助人者因對受助人的不幸遭遇感同身受，而令自己的人觀、人生觀、世界觀，甚至神觀受到衝擊。這時候助人者需要重整自己的各種觀念，尤其對苦難的看法，建立一套穩實的信念，並為自己定下以甚麼心態面對苦難。李博士補充，講座中有一個例子，受助人質疑他出事時上帝為何不出手救他？李博士指沒有簡單的答案，因為涉及神觀、對神的期望、信心、自由意志、苦罪禍及無辜等問題，每個人有不同觀感，不能硬塞一套「標準答案」。可是不管是天災、意外、疾病、亂倫或其他苦難，李博士建議受助人和助人者循兩個途徑幫助自己整理；一是透過與合適的人分享或討論，抒發情緒及思想交流，不致在孤苦中鑽牛角尖；二是看與苦難課題相關的書，包括一些倖存者的傳記或家屬的分享，都非常有血有淚且有啟發性。所謂「折翅方識滄桑道」，過來人的掙扎與感悟，與神學家、作者的雋永反思，相輔相成，為重整個人的信念提供了珍貴的參照。
以個人經驗為例，李博士指多年前看過梁燕城博士的著作《苦罪懸迷》，助她接受這世界有苦難，因人性中有罪性如自私等；進而尋問自己在苦難中的角色，積極回應，也明白神不會每次出手阻止悲劇發生，否則人根本沒有自由意志，也不需要承受罪的結果。她憶述曾幫助交通意外中喪偶的一方，整理各種情緒，包括失落、哀傷、憤怒等，面對失去家人、失去扶持的事實，慢慢珍惜保存一切正面的回憶與價值，確認逝者對自己的意義，在笑與淚中重整自己的人生，讓重要的感情繼續活在心中。受助人漸漸找到出路，堅強地活下去。當她見到受助人內在的力量、增加盼望和如何幫助自己，受助人的創傷後成長(Post-traumatic Growth) 也成為助人者的同理創傷後成長哩！
容易受傷的助人者
有沒有一些性格特質或個人歷史令助人者更易受傷？簡而言之，自己曾遇到創傷但未治療的助人者，若遇到有相若遭遇的受助人，較容易觸動自己未癒的傷口或觸發反移情，助人者必須覺察及正視自己的問題。此外，某些特質也需注意，例如：完美主義傾向、非黑即白的思想模式、僵固絕對的想法、執著世界公平、容易焦慮、負面思維等，都是阻礙創傷痊癒的絆腳石。
小結
助人者也是人，即使曾遇創傷或有性格弱點，只要提高覺察及正面處理，也可有創傷後成長，更明白受助人的感受和需要。在助人時亦需自我照顧，有決心調整生活，使之均衡豐盛。知而不行等如不知，請你坐言起行，在忙碌的日程中預留時間反思和自我滋養。前文的幾個反思練習是自我照顧的基本步，希望大家花點時間探索內心，增加自我了解，再找適切的方法，好好照顧自己，成為健康的助人者。
真難以想像這樣就十五個年頭了!
真難以想像這樣就十五個年頭了!
心理學上的臨床應用部分 (意即直接與有需要的受助者接觸，進行評估或治療) ， 向來是我熱愛的工作，但我亦喜歡教書及做研究。(真是貪心哦！) 早年，無論是在英國國民保健服務工作， 抑或在香港大學精神醫學系的教席，都能某程度上滿足到我的「貪念 」；到了2002年尾，當我轉職到心理學系時，毅然決定只做半職，餘下一半時間繼續做臨床工作，一於自製我的「貪婪組合」。但臨床工作從哪裏來呢? 初期全無頭緒，我只知道神總有安排。
麥基恩醫生是我在精神醫學系的同事 (當然他比我高級很多啦)，有天他問我有沒有興趣到他的診所工作， 我抱著不妨一試的心態，一試就是十五年多。
其實試驗初期也有不少疑惑及引誘。好些行家知道我「出來做」(即私人執業)，也很關照地邀請我合作； 有享負盛名的教授，診所位於中環高檔地區，在那裏出入好像給人一種虛榮感 (我們誠信的醫生在行內亦大名鼎鼎，但他們很低調嘛!)；亦有舊同事邀請我跟她一起在私家醫院建立兒童發展評估服務，看來十分有挑戰性，相當吸引。心想，私人執業初期不會有太多「生意」罷，加上盛情難卻，便全都接受下來，以試驗性質合作看看。 怎料沒幾個星期，時間已經不敷應用，只好求問神如何取捨。有一天，我問麥醫生：「為甚麼我們的診所開在上環呢? 地方好像不太體面，跟幾位醫生的資歷及名聲不太相襯啊。」麥醫生回答我說：「中環的租金那麼貴，羊毛出在羊身上，免不了要將昂貴的租金轉嫁到病人身上，那他們便要付高昂的診金了； 而且有好些病人仍然對看精神科醫生有些忌諱，不喜歡在太高調的地方出入，上環這地點正好適合他們。」 我聽著便想：「這的確是一個真心為病人設想的醫生。」加上當時跟各位醫生討論個案時，發現他們都著重病人身、心、社、靈的全人治療，而不是單從生理角度去理解精神情緒病患，這跟我心目中的信念及服務宗旨十分脗合，於是便一心留在誠信這大家庭 (那時只有我及五位精神科醫生，還未成立AHCC哩!)
漸漸地， 眼見需要心理輔導的病人越來越多，而且不同的求助也有不同的需要及經濟考慮，於是我們便決定聘請多一、兩位心理輔導員，並正式成立誠信綜合治療中心。中心成立初期，大家都是摸著石頭過河，事事親力親為；要維持低廉收費，便要減省開支，還記得我們到處找尋價廉但令人舒適的傢俬、去灣仔玩具街尋找適合做遊戲治療的玩具等，牆上的裝飾，不是陳熾鴻醫生太太親手製作的十字繡，便是從麥基恩醫生獲病人送贈的掛飾中「借來暫用」，甚至連中心的標誌也只是外子的拙作! 就這樣，AHCC一天一天地茁壯成長，先擴展至旺角，近年更加入元朗的服務，從one-man band 到現在十一人的專業團隊，真不能不感謝神的恩典、保守及使用。
談到中心的成長，不能不提陳熾鴻醫生的無私奉獻。 中心漸漸壯大，發展方向及行政方面都複雜起來；我們常說麥基恩醫生是我們的精神領袖，但在日常運作上仍很需要一個「阿頭」， 當我們開始人多混亂之際， 陳醫生毅然負起執行董事的角色，帶領中心釐訂方向、持續發展，直至2017年才退下來。如果陳醫生是我們的「阿頭」， 那麼賴子健醫生就是執行官及安全顧問；賴醫生是中心的執行委員會主席，多年來不辭勞苦地為中心執行各樣事務， 每次開會時，有甚麼資料上的需要，那怕是一、兩年前的會議紀錄，他都可以從他的神奇文件夾中隨手拿出來! 多虧賴醫生的思想細密、行事謹慎，中心從沒因疏忽而墮進甚麼陷阱。當然功不可沒的還有我們的大內總管Carol ，帶領一支行政團隊，把中心打理得妥妥當當，令專業同事可以專心投放精神在輔導工作上。
這些年來不斷有專業同事加入，亦有人離去；這個團隊不算小，各人的訓練背景不同、理論派系有別，各有所長。但我們堅持有恆常的督導以及個案討論會議，把有困難的或特別值得學習的個案以不記名方式拿出來一起研究；看得見大家都虛心學習，全無爭競。有時我覺得我們誠信的專業同事有特異功能，竟然可以在忙碌的生活中，兼顧事業與家庭，並且不斷的進修。在這十五年以來，我看沒有一年是沒有同事在進修的，範圍包括：臨床心理學、情緒為本婚姻治療、遊戲治療、榮格分析等等，多得不能盡錄；同事早已有認可的執業資格，為甚麼還要那麼辛苦進修? 還不是為了更有效地幫助我們的受助者! 各位同事，讓我在這裏說一句：我實在為你們對工作的熱誠及對受助者的真心關懷而感到驕傲!
最後要多謝這十多年來信賴我們一起同行的受助者，給予我們機會服務您們，從中互相學習，實踐我們神所領受的使命，幫助有需要的人。
未來十五年應怎樣走? 求神給我們聰明智慧，知道如何回應社會的需要，做到榮神益人!
本講座的重點並不在於討論靈性的定義，而是探討一些常被視為屬於靈性範疇的概念（例如：意義、承擔、接納、愛心、憐憫、盼望及活在當下等），如何被應用在新一代的心理治療上。其實心理學研究早已發現一些有關靈性的概念或現象與心理健康關係密切，例如：祈禱能減弱創傷事件與抑鬱症狀間的關係 ，而寬恕則與整體心理健康有正面關聯，並跟抑鬱及焦慮症狀有明顯的反面關係。
靈性的定義多不勝數，最狹義或最原始的，可追溯到聖經中保羅書信引用的希臘文pneumatikos，及後來演變成拉丁文的spiritualis，是形容一個有神的靈住在心內的人；而最廣闊的定義，卻泛指一股導人向善，驅使人追尋愛與高層次意義的內在動力，甚或不需要與宗教信仰或任何超然的概念有關。
本講座的重點並不在於討論靈性的定義，而是探討一些常被視為屬於靈性範疇的概念（例如：意義、承擔、接納、愛心、憐憫、盼望及活在當下等），如何被應用在新一代的心理治療上。其實心理學研究早已發現一些有關靈性的概念或現象與心理健康關係密切，例如：祈禱能減弱創傷事件與抑鬱症狀間的關係 ，而寬恕則與整體心理健康有正面關聯，並跟抑鬱及焦慮症狀有明顯的反面關係。
何謂第三波心理治療 （Third Wave Psychotherapies）
要解釋何謂第三波，得先從第一波說起──這裡所指的心理治療只限於有實證為基礎的療法， 所以行為治療法便被視為第一代或第一波。行為療法建基於上世紀三十年代的動物行為實驗，運用條件制約（conditioning）， 逐步塑造（shaping），減滅過敏（desensitization）等行為理論，以治療各種情緒病；其中以面對療法（Exposure Therapy） 對於治療焦慮及恐懼等病症的效用尤為顯著，以行為驅動法 （Behaviour Activation）治療抑鬱症的效果也蠻不錯。
聰明的讀者可能會問：這些療法是超過半世紀以前的產物，既然如此有效，為何各類焦慮症及抑鬱症患者仍然比比皆是呢? 究其原因主要有二：
- 面對療法顧名思義是要求患者逐步面對他們的恐懼，在過程之中患者難免會感到十分焦慮和緊張，好些患者承受不了過程的辛苦（low distress tolerance），以致過早放棄療程，情願繼續活在慣性惶恐之中。
- 行為驅動法會幫助患者訂立一系列有益及有樂趣的活動，務求令患者得到更多正面鼓勵及強化（positive reinforcement），以重投積極生活；可是，抑鬱症往往使患者的腦袋充斥著負面思想，令他們老是想著行動的麻煩及壞處，於是採取逃避政策（behavioural avoidance），情願留在自己的舒適區。
直至六、七十年代，一些心理學家認為以上兩種窒礙轉變的情況，皆源自一些思想謬誤，例如：抑鬱症患者往往不看事情的正面，焦慮症患者會把問題的風險看得過於災難化，以致緊張程度過高而受不了面對療法的「辛苦」等；認知行為治療於是應運而生，稱之為第二代或第二波的心理治療，著重改變各層認知系統中的謬誤。隨著社會科學研究的發展，過去二、三十年間，進行了很多十分嚴謹的臨床研究，使認知行為治療的療效得以證實，就連英美的國家衛生部門，也把認知行為治療列入為某些精神或情緒病的第一線療法，或用以輔助藥物治療。
可是，仍然並非每個患者都能受惠，問題出於：
- 我們不是單靠理性邏輯操作的機械人，而是有血有肉的感情動物，不少患者會說：「我知道這其實並不危險，但我仍是很驚，不敢去做…。」或「我知道我的生活也算不錯，但我仍是很不開心，沒有心情去做…。」 等，這就是過分情感主導（emotion-driven）；
- 很多情緒病患者也有反覆負面沉思（rumination）的傾向，不自覺地「沉醉」於負面思想中，令情緒不斷走下坡。
要令患者改變，似乎困難重重，綜合多年的臨床研究結果，心理學者近年得出以下的一些結論：
妨礙改變的因素
（一） 情感上
- 抵受不了難受的感覺，逃避生活上或治療中產生的負面感受。
- 情感或情緒主導（繼而作出不理性、不智，甚至傷害自己的行為）。
（二） 思想上
- 把此刻的思想、感受或感官看成是絕對真理或事實。
- 聚焦於過去或將來（而非活在當下）。
- 慣性的重覆負面沉思。
（三） 行為上
- 逃避，停留在舒適區。
在過去十多二十年間，好些心理學家認為「如果不能改變患者的主觀想法及情緒，或許可嘗試改變他們與這些想法及情緒的關係」，這些新的療法被稱為第三波或第三代心理治療。無獨有偶，這些療法都加入了與靈性有關的元素，例如：用以治療邊緣性格障礙的辯證行為治療（Dialectical Behaviour Therapy, DBT），提倡活在當下，以靜觀來應付洶湧的情緒，以提高對負面感覺的承受能力；用以治療長期痛症的接納及承諾治療（Acceptance and Commitment Therapy, ACT），會與患者討論痛苦的必然性，希望患者以接納的心態，達致痛而不苦，主張以價值主導取代情感主導，並會透過訓練靜觀（mindfulness）及上認知（meta-cognition）來對付思想問題，最後以鼓勵承諾來跨越慣性逃避；而以憐恤為焦點的治療（Compassion-focused Therapy, CFT），則有一套憐恤訓練，幫助患者學習安撫強烈的負面感覺，及以自我憐憫之心來推動改變。
這些第三波療法年資尚淺，卻已在臨床研究中有不錯的表現，難免令人對靈性概念的運用與療效感到興奮，甚至寄與厚望。可是，筆者在準備講座過程之中發現，ACT所提及的無人能倖免的人間苦難，根據始創者Steven Hayes說，完全源自人的思想模式，困在語言系統之中，老是要與社會期望比較，達不到期望便感到痛苦，這個對人生痛苦的解釋，似乎不見得靈性到哪裡；縱觀不同的宗教所提及痛苦是人類的罪孽累積所致，或梁燕城教授在其苦罪懸迷系列談及的──人的痛苦來自期望的錯置，意思是說我們把對完美及永恆的追求，投放在人身上而不是在神身上，例如希望事情、人或制度完美無誤，希望人或環境永不改變，當然只會落得失望與痛苦。筆者愚見，後二者對苦難的解讀才像與靈性扯得上關係， ACT的演繹則相對地流於技術性了。
至於CFT，開宗明義聚焦於憐憫，想必夠靈性了吧。但原來其作者認為人的苦難來自我們的腦袋發展不平衡，太着眼於危險，慣於尋求保護，卻不懂得憐恤安撫自己，是進化定律的結果；如是，這個看法也不見得很「靈性」，相比聖經中的以弗所書說：「要以恩慈相待，存憐憫的心，彼此饒恕，正如神在基督裡饒恕了你們一樣」，這才像一個與靈性有關的概念嘛！
結語
正如本文開始時提及，靈性的定義可以五花八門，也許有些人認為涉及價值觀、意義、痛苦、憐憫等話題，已經算是靈性，這可是見仁見智。但若身為心理治療師，為了保持「政治正確」而避免談及一些更深層次的、神聖或超越自我的範疇，可不是畫地自限嗎 ? 可幸的是，無論概念的根源定位在那裡，這些與靈性有關的概念，若能好好運用在心理治療中，似乎能幫助好一部分患者跨越窒礙改變的關卡；至於在治療過程中談到怎麼樣的靈性層次，則應視乎患者的選擇和需要了。
以實證為本的心理治療趨勢，於過去十多二十年間進入第三代或所謂第三波 (3rd wave) ， 強調跨越診斷類別 (transdiagnostic) 的整合性治療模式 (unified approach)。
引言
以實證為本的心理治療趨勢，於過去十多二十年間進入第三代或所謂第三波 (3rd wave) ， 強調跨越診斷類別 (transdiagnostic) 的整合性治療模式 (unified approach)。被納入第三波的療法包括：接納及承諾治療（Acceptance & Commitment Therapy， ACT）、 辯證行為治療（Dialectical Behavioural Therapy， DBT）、 靜觀認知治療（Mindfulness-Based Cognitive Therapy， MBCT）、整合療譜 (Unified Protocol)、基模治療（Schema Therapy）及上認知治療（Metacognitive Therapy）等。它們的焦點各有不同，但共通點是提倡一些關注全人的概念，例如：靈性與核心價值的重要性、對情感經驗的接納、上認知 (metacognition) 的角色、活在當下，以至了解及尋回真我等。
何謂第一、二波?
行為理論及療法， 被稱為心理治療的第一波， 皆因它是把心理治療建基於科學及人文科學實驗數據的始祖。 後來居上的認知療法， 強調如何改變大腦在處理資料或思想模式上的謬誤，被視作第二波。儘管認知行為治療的療效已獲得無數研究及臨床經驗支持， 可是仍有好些患者覺得這些療法不奏效， 又或者療效不夠長久； 於是心理學者及治療師便致力繼續把療法改善， 加入新的研究發現， 務求找出種種窒礙心理健康的基礎因素，好對症下藥。正如ACT的始創人Steven Hayes， 認為單靠引導情緒病患者作出理性的思考與行動， 不一定見效， 因為背後有好些因素維持著他們的「不理性」。
接納及承諾治療（ACT）
以下是對「接納及承諾治療」（ACT）的簡介，好讓讀者看看它跟傳統認知行為治療的異同。
ACT提出六大窒礙心理健康的因素及其對策：
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毛病 |
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對策 |
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逃避情感經驗 |
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願意接納並體驗人生經驗 |
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認知混融（cognitive fusion） |
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認知辨離（cognitive defusion） |
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專注在過去或將來 |
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活在當下 |
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以經驗中的思想感受來定義自我 |
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我是一個有意識的觀察者、經驗者 |
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不知自己重視甚麼 |
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隨意、衝動、情感主導的行動 (或不行動) |
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承諾逐步進行價值導向的行動 |
- 逃避情感經驗 → 願意接納並體驗人生經驗
情感是全人的一部分 ── 驚慌使我們更敏捷地應付危險， 哀傷或焦慮提醒我們所失去 (或可能失去) 的東西對我們的重要性， 因而珍惜我們所擁有的， 並聚焦去解決困難，改善生活。但研究發現很多人會害怕及抗拒哀傷、焦慮及憤怒等負面情緒，為了逃避經歷這些情緒而不去做他們原來想做的事，過他們希望過的生活。例如一個喜歡有朋友為伴的人，為了逃避（想像中的）批評所帶來的焦慮與傷感，便索性不參與社交活動；或一個渴望得到真愛的人，為了逃避在正常關係中出現磨擦而帶來的傷害與空虛，選擇投入短暫而無承諾的關係或一夜情、婚外情等，最終還是得不到真愛。
ACT認為苦難（suffering）是人生的一部分，是無可避免的；痛苦（pain）是苦難的必然後果，然而痛苦的程度卻受到很多主觀因素影響，例如：把焦點放在痛苦 (或傷感、焦慮等負面感覺) 上，常常想着不要它，只會感覺更痛苦；愈害怕及抗拒痛苦，它便好像更大更兇；因逃避痛苦而不去做想做的事，生活變得無聊無意義，人生因而更痛苦（ “Pain of Absence”）。ACT提倡接納各種負面情緒為人生正常經驗的一部分，不因害怕、逃避而讓這些痛苦坐大，令人生偏離了價值取向。勇於擴闊體驗，才能培養出更高的應對能力。
讀者可能會想：「這些負面情緒的確不好受，怎可樂意『擁抱』它呢？」且看ACT提供的「貼士」........
- 認知混融 → 認知辨離
過去的經驗，無論是親身經驗、觀察別人的經驗、或被教導而相信的經驗，會在我們的腦海中形成各種關聯系統，把相關的情況、感受、思想、自我評價等連成一體，當遇上誘因（trigger），便會一湧而出。例如：若有人小時候常被罵「污糟」，或經歷「沙士」時期十分擔憂，便可能在現時一般生活中也好端端的想起「這很污糟」，同時感受到（當年的）緊張焦慮，但這「只是一個思想」及其聯繫上了的感受，並非眼前的現實；若被焦慮情緒奪去注意，繼而進行逃避焦慮大行動，便墮入強迫症的圈套了。
再舉一例：很多長期抑鬱症患者，常常想起「人生只有痛苦」，或「沒人了解我」，這些都「只是一個思想」，多半在某個時空曾經發生過，但不一定是眼前現實；若患者把這些思想看為真理，繼而陷入關聯的痛苦情緒中，再因逃避痛苦情緒而不去做有價值的事，他的人生便真的「只有」痛苦了。
ACT有好些練習，幫助情緒病患者分辨「這只是一個跳出來的思想」、「這只是一個回憶」，及其關聯的感受或影像，並非眼前現實；同時要貫徹上述樂意體驗的原則，不去壓抑或逃避思想及感受。實驗證明，辨清思想與現實，加上不逃避或壓抑，那想法的「可信性」會逐漸降低，而關聯的情緒困擾也會隨之而淡化，主觀的痛苦感覺自會減輕。
- 專注在過去或將來 → 活在當下
有見好些情緒病患者的主觀世界總是專注在過去 (例如過往的創傷或打擊) 或將來 (例如可能發生的問題)， 以致現實生活上「人在心不在」，好像行屍走肉般過活，ACT提倡活在當下， 建議患者以一種非批判性的心態去接觸眼前生活上的種種， 從而培養出更有彈性的適應能力， 以達成與核心價值相符的行動。「靜觀」是處理這個環節的主要技巧之一。
- 以經驗中的思想感受來定義自我 → 我是一個有意識的觀察者、經驗者
當一個人過分認同他的「情緒病患者」身份， 與身份不符的事情 (例如開心地享受一頓美食) 可能會變成匪夷所思；若別人建議他去做一些有建設性或快樂的事， 他會很快拒絕， 認為「冇用」、「冇可能」、「不想做」、「做了也不會開心」等。ACT 建議患者不要以一些思想感覺來定義 (define) 及規範自己， 反要察看 (notice) 及容許自己在不同情況下有不同的經驗。經驗和感覺會變， 但經驗者的身份卻是穩定的。這可提供一個安全的空間， 讓人放心去接觸負面事情及情緒，因這些經驗都只是短暫的。ＡCT 會運用靜觀及角色扮演等技巧，幫助患者掌握這個察驗者身份(the “Noticing Self”)。
- 不知自己重視甚麼 → 清楚知道（或發掘）自己的價值取向
當我們缺乏清晰的核心價值， 便很容易被恐懼、內疚或無意識的服從主宰行動。ACT有一句名言: 「價值是要每分每秒活出來的」(Values are lived out moment to moment) ， 而不是抽象、遙不可及的。例如: 某人若重視家庭， 總有無數的大小方法可於日常生活中對家人好一點， 小如一個微笑、一聲招呼， 已是在實踐自己所看重的價值。所以不在乎你「想不想」做， 而是要根據自己的價值觀行事和生活。ACT 會利用各種體驗性的練習， 跟患者探討他們的核心價值，繼而設計一系列價值導向的行動計劃。
- 隨意、衝動、情感主導的行動(或不行動) → 承諾逐步進行價值導向的行動
近年的心理學研究，屢次發現逃避傾向的破壞性。ACT 療程中會不斷鼓勵患者逐步改變有毛病的行為， 使行動更吻合他們的價值定位；這部分與傳統的行為治療很相似， 一般的行為改造法、面對及暴露療法等， 皆會如常被採用。
在ACT 的概念中， 治療的終極目標是提高心理彈性， 使人在面對不同的人生經驗時， 仍能靈活地改變行為模式， 讓生活與核心價值得以貫徹始終。
結語
ACT 曾惹來不少批評， 有人認為它只是新瓶舊酒， 或太哲學化、理論化。誠然， ACT 的一些概念， 例如認知混融問題， 是屬於上認知的研究範疇， 早已被應用在強迫症的標準化治療中; 「活在當下」也不是甚麼新猷， 靜觀練習早已獲得功能磁力共震(fMRI) 數據證實能改變大腦思維及感覺；行為治療的效用就更是已知的事實; 但有好些臨床研究證明ACT對於抑鬱症、強迫症、濫藥等問題頗有療效1，2。其實ACT從沒宣示自己是一套與別不同的療法， 它只是整合了近年在臨床心理和腦功能心理研究的一些結果， 並提倡以核心價值為軸心， 把這些研究發現結合起來；如此看來， ACT 也不失為一個更具全人觀念及整合新的研究結果之誠意嘗試。
參考書籍：
- Hayes, S.C., Pistorello, J., & Levin, M.E. (2012). Acceptance and Commitment Therapy as a Unified Model of Behavior Change. The Counseling Psychologist, 40(7), 976-1002.
- Hayes, S.C., Luoma, J.B., Bond, F.W., Masuda, A., & Lillis, J. (2006). Acceptance and Commitment Therapy: Model, processes and outcomes. Behaviour Research and Therapy, 44, 1-25.